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医保基金监管正越来越多地关注定点零售药店。

近日，国家医保局对一心堂的约谈引发了广泛关注。约谈指出，一心堂旗下部分定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

对此，国家医保局要求：“一心堂迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失，健全门店管理机制，优化内控考核办法，共同维护医保基金安全。”

这次史无前例的约谈，标志着我国定点零售药店医保基金监管正式进入强监管时代。

政策落地一年，监管全面从严

“定点零售药店纳入门诊统筹”要追溯到一年前国家医疗保障局发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，文件规定参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内符合规定的药品并由统筹基金报销的政策。随着定点零售药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开，可以预见，会有更多的医保基金流入定点零售药店，定点零售药店医保监管成为维护医保基金安全的重点。

连续两年飞检安排。2023年，定点零售药店首次纳入飞检工作方案中，2024年，飞行检查针对定点零售药店虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品等进行了强化监督。这向外界释放了一个强烈的信号——提醒药店，要合法合规经营才能长久。

医保监管指向药师。去年国家医保局发布的《加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》明确：定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）纳入监管范围，药师须按照相关规定提供医保服务。可以看到，“监管到人”机制不断探索，药师也要做到规范服务，需要履行好人民健康和医保基金“双守门人”职责。

此外，医保部门也采取了日常检查、专项检查、智能监控等多种方式对重点领域和重点药店进行监管，全面从严成为了主基调，多措并举扎牢基金监管的篱笆栅栏，防范医保基金的跑冒滴漏。

智能化手段，加强定点零售药店监管

为了进一步补齐基金监管的短板弱项，金沙滩利用大数据、人工智能等技术，开发了一系列医保基金监管产品，为医保部门提供全方位、高效能的监管支持。

基于就诊全流程的智能场景监控系统。该系统采用AI⼤模型、知识图谱、智能视觉、⼤数据等先进技术，结合IOT智能硬件设备，针对医疗服务全过程进⾏精细化、智能化管理与服务，对医疗⾏为与标准诊疗规范的⼀致性进⾏深度审查和动态评估，从⽽实现对各类医疗服务活动真实性、合理性和合规性的全环节、全过程监管。

在定点零售药店，一方面系统通过智能视频监控、⽣物识别等手段，实现对医药服务⾏为的⽆感监管和自动化存证取证，在不影响正常医疗服务的同时，实现实时、连续、精准监管。另一方面，结合医疗和医保知识库，利⽤⽣成式⼤模型、知识图谱等⼿段深度评估医药⾏为是否符合规范，对医药服务的真实性、合理性和合规性进⾏全⾯监控，通过数据分析和比对，迅速发现异常交易和违规行为，打击欺诈骗保，保障医保基⾦安全。

医保反欺诈大数据监管系统。该系统通过发挥⼈⼯智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，通过线索监测、聚类分析、轨迹链路、⾏为趋势和关系图谱实现以点扩⾯的群体战果，丰富医保基⾦监管⼯具，聚焦⻛险⾏为挖掘，通过数据监测专区、模型中⼼、应⽤中⼼和领导驾驶舱等主要功能实现模型构建-⻛险预警- 关联分析-评估报告-稽核处置的业务闭环，打造医保欺诈⻛险的早感知、快识别、准提醒以及联防联控的医保监管体系。

在定点零售药店，通过医保反欺诈⼤数据模型和应⽤可针对医药机构构建诚信画像，通过⼤数据排查可及时并精准发现⼀系列违法违规疑点信息，通过知识图谱等技术可进⼀步放⼤疑点线索，从⽽持续推动基⾦监管向数字化、智能化、规范化⽅向转变，最终效净化⾏业⽣态，营造不能骗、不敢骗、不想骗的⾏业氛围。

在医保强监管时代，金沙滩积极发挥自身优势，与医保部门紧密合作，共同构建更加严密、高效的医保基金监管体系。同时，金沙滩也呼吁广大定点药店自觉遵守医保规定，诚信经营，共同维护医保基金的安全与稳定。